医保与医院的矛盾「有一种尴尬关系叫医院和医保」

医院、医保，通常提到它们就会想到一个词——博弈，有人形容医院和医保的关系是“非合作性博弈关系”。

所谓博弈，就是利益相关方为了各自利益而进行的策略选择。合作性博弈是指参与者从自己的利益出发与其他参与者谈判达成协议或形成联盟，其结果对联盟方均有利；而非合作性博弈是指参与者在行动选择时无法达成约束性的协议。

医院和医保这一对欢喜冤家，剪不断理还乱，就像同床异梦的夫妻，同一屋檐下，却各有心思，暗潮汹涌，让人莫衷一是。

各自利益不同，出发点不同，博弈在所难免

在现阶段，医保的主要目标是保证医保基金的收支平衡可持续，医院的主要目标则是在医保基金的分配上尽量争取更多份额，医生的主要目标是更好地实现个人的医疗服务价值（包括收入、美誉度等等），而患者的主要目标更多是尽量少花个人的钱获得更多更好的医疗服务。虽然看起来是四方博弈，但是实际上医院和医保更存在着直接的博弈关系，医生和医患只是两者博弈各自的受益方。

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医院和医保的博弈矛盾点在于：医保方管控医保费用和医院方争取更多的医保费用之间的矛盾。博弈的实质内容都离不开一个“钱”字。加上医保经办部门属于行政部门，拥有绝对的强势话语权，双方关系的不对等也导致非合作性博弈情况愈演愈烈。

除了博弈，医院对医保的关系更是一种依赖关系

依赖这种关系从根源上来说就无法让双方平等，据统计，2024年，公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。医院过分依赖“医保”存活，除了因为医保的覆盖人群广高达95%以上，更多的是因为“医改”导致医院不得不依赖“医保”：

1998年全国城镇职工医保改革的开始，在很大范围内，将公费医疗制度转为医疗保险制度，由 *** 全包转向 *** 主导与市场机制结合。医院名义上是“事业单位”，但却要求“企业化运营”，开放市场化却又怕“步子迈大了”，企业化式高强度高消耗运营，却是事业单位式非盈利性管理；

2011年， *** 强制降低药价及诊疗价格，要求医疗机构以"零差价"销售基本药物，并推行 *** 主导下的"基层综合改革"，然而 *** 补贴仍不足以解决"以药养医"问题。

2024年，国务院规定各地基层医疗卫生机构一般诊疗费原则上10元左右，以"收支两条线"方式管理，并以绩效考评取代以往"与处方挂钩"的工资分配模式。然而由于中国医生收入水平远低于世界大多数国家。

医改是世界性难题，我们也无权苛责。因为至少在中国有95%的人享受医保，这些人真真切切得到了实惠。但是话又说回来，怎么减少医院和医保之间的博弈，如何在医保基金控费的前提下，提高医生的“阳光收入”和职业荣誉感，提升医院的整体效益呢？减少医院对医保收入的依赖，医院和医保平等对话才是关键：

1. *** 加大对医院的财政投入。根据《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出，完善公立医院 *** 投入政策。根据公立医院综合改革评价结果等因素分配中央财政相关补助资金。

2. 继续推进医保控费精细化改革，不断完善医疗保险支付方式，让医生和医院拥有对在治疗过程中的医疗费用结余部分的索取权和控制权，从而激励医生提升业务能力、控制诊疗成本、提高诊疗质量。正在试点过程中的DRGs支付方式改革正是基于这一思路的探索。

3. 建立“医院”、“医保”双方平等协商的谈判机制，引入第三方审计部门，建立平等对话窗口。医保部门“管”“办”分离， *** 部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理，医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化。

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