清远城镇医疗保险「清远市居民医保和职工医保有哪些区别」

又到了一年一度的居民医保集中缴费期，2024年度清远市城乡居民基本医疗保险征缴工作将于2024年9月启动。有市民朋友提出疑问：居民医保和职工医保有什么不一样呢？8月29日，笔者从“清远医保”微信公众号获悉，两者共有4个更大的不同点，一起来看看吧！

A参保人员不同

居民医保

清远市居民医保的参保人群主要是清远市非就业城镇和农村居民、在校学生、未就业常住人口等。

职工医保

职工医保的参保人群是用人单位在职职工及其退休人员、灵活就业人员、个体工商户等。

如果预算充足，参加职工医保可以获得更高的报销比例和支付额度，在到达法定退休年龄后，若累计缴费达到规定年限的可以不用再缴费，终身享受职工医保待遇。

B缴费方式不同

居民医保

居民医保费按年缴纳，由个人缴交和 *** 财政补助，缴一次保一年。2024年度，清远市居民医保筹资标准为每人1029元，其中个人缴费每人380元，各级财政补助每人649元。

职工医保

职工医保按月缴费，单位职工缴费由用人单位按月代扣代缴，费用由单位和个人共同缴纳；灵活就业人员的医保费用由个人全额缴交。

C保障程度不同

1.报销比例

与职工医保相比，居民医保的报销比例相对较低。

住院报销方面。职工基本医保的报销比例为：一级及以下医疗机构92%、二级医疗机构90%、三级医疗机构88%，退休人员对应提高3%；居民医保的报销比例为：一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%。

普通门诊报销方面。居民医保参保人只能选定一家一级普通门诊定点医疗机构作为定点门诊，不设年度更高支付限额，报销比例为55%。职工医保参保人可以选择一级和二级（或三级）各一家定点医疗机构作为定点门诊，其中一级医疗机构不设年度更高支付限额，二级及以上医疗机构年度更高支付限额为400元；职工医保的报销比例为：一级医疗机构85%，二级医疗机构70%，三级医疗机构55%，退休人员相应提高5%。

2.大病和大额保险方面

居民医保只享受基本医保和大病保险，年度更高报销额度为50万元；职工医保可享受基本医保、大额保险和大病保险，年度更高报销额度为90万元。

2024年度，参保人累计个人负担的合规医疗费用超过14370元（不含）至100000元（含）报销比例为60%，累计100000元（不含）以上报销比例为70%。

职工医保还多一个大额保险，实现多重保障，医疗费用先由基本医保报销、再到大额保险和大病保险报销。即累计个人负担的合规医疗费用6.5万元（不含）以上至60万元（含）的，由职工大额保险报销95%，剩余累计个人负担的合规医疗费用达到大病保险报销标准的，再按大病保险报销。

举个例子：某70岁患者在本市三级医疗机构住院发生住院合规医疗费用30万元（即不含自费用药或自费项目等），居民和职工医保的报销对比如下：

居民基本医保报销：

（300000-1200元起付标准）×65%=194220元

个人自付104580元进入大病报销；

居民大病医保报销：

之一段（100000-14370）×60%=51378元；

第二段（104580-100000）×70%=3206元；

报销总额：

194220+51378+3206=248804元

最终个人负担总额为51196元。

职工基本医保报销：

（300000-1200元起付标准）×91%=271908元

即基本医保按上即报销65000元，剩余部分进入职工大额医保报销；

职工大额保险报销：

〔300000-1200-（65000÷91%）〕×95%=216002.86元；

职工大病保险报销：

（300000-1200-65000-216002.86-14370）×60%=2056.28元；

报销总额：

65000+216002.86+2056.28=283059.14元

最终个人负担总额为16940.86元。

D是否有医保个人账户不同

居民医保

城乡居民医保没有医保个人账户，参保人缴纳的钱全部纳入统筹基金账户里共济使用。

职工医保

职工医保包括统筹基金账户和个人医保账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部用于建立统筹基金，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人医保账户；个人医保账户里的钱可以用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构和定点零售药店的就医购药费用，及支付居民医保、清远惠民保等的个人缴费。

值得提醒的是，居民医保和职工医保属分别建制的两种险种，无论选择哪种医疗保险，在全国范围内都不能重复参保，即参保人不能在同一时间同时参加居民医保和职工医保，如参保人中途需变更参保险种，须先行办理居民或职工医保暂停参保手续。

南方+记者 黄剑琴 贺欢

通讯员 清远医保

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【作者】 黄剑琴

【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端