一、社会医疗保险是什么？个人账户是什么？个人账户是个人真金白银向 *** 购买的吗？
答：（一）社会医疗保险是什么？
社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。
用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的那部分费用是大头，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。
（二）个人账户是什么？
职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。
随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗都在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。疾病少的，积累结余较多；而真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。
（三）个人账户是个人真金白银向 *** 购买的吗？
在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均已经在当时划入自己的个人账户。
缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。
退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。
二、个人账户改革是广州“标新立异”“特立独行”的独家政策吗？
答：为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2024年和2024年就个人账户改革先后作出了决策部署，是坚持人民至上、生命至上的体现。《 *** 中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2024〕5号）强调“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健 *** 工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2024〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。
广东省 *** 办公厅于2024年12月31日印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2024〕56号），要求省内各地市应于2024年完成门诊共济保障改革。
广州的医保个人账户改革是按照国家、广东省统一部署进行的。全国各地都在改，省内各地市都在2024年12月1日前完成了改革。广州市 *** 没有权力改变国家和广东省的决策部署。
另外，医保基金是救命钱，应该用在患病参保人的医疗费用上。广州市根据省规定的统一标准划入个人账户，将增加的统筹基金用于提高统筹待遇。
三、医保和商业健康险有哪些区别？是合约关系吗？
答：医保不同于商业健康险，不是合约关系。
之一，性质不同。医保是由国家立法强制实施的制度安排；商业健康险是商业行为，是自愿的合同关系。
第二，目标不同。医保按法律法规保障人民病有所保；商业健康险在盈利的前提下按合同约定提供保障。
第三，范围不同。医保覆盖全民，不会将参保群众因年老、疾病排除在保障范围之外，对退休人员和重病患者还有优惠政策；多数商业健康险对年老、患病的医疗不予保障。
四、医保部门是否有权调整个人账户划入标准，调整后是否构成违约？
答：医保部门具有调整医保待遇的法定权限，有权依法依规调整个人账户划入标准，不构成违约。
《社会保险法》第七条规定“社会保险行政部门负责有关的社会保险工作。”
《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条“基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金，逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制。”
此次改革，国家和省医保部门自上而下调整了个人账户的划入标准，我市根据改革部署贯彻执行。
五、平常较少去医院看病的人群，如何看待自己个人账户划入金额减少这件事？
答：这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。
大家应该有长远眼光，个人账户改革对个人而言终将是受益的。
案例：叶阿姨，56岁，2024年1月因肚子痛到南方医院就医，医生建议做胃肠镜等检查，检查过程中发现存在胃肠多发息肉，同步进行了息肉摘除手术，当次就医医保报销了3457元。此外，叶阿姨因腰椎问题需要定期到专科医院治疗，新政策出台后每月可报销约482元，一年约报销5800元。预计今年普通门诊报销金额达9257元。
因叶阿姨年纪较大，医生建议叶阿姨以后每年常规行胃肠镜复查，每次检查费就要1316.58元。按旧政策，该项目不属普通门诊报销范围，需个人全额负担；新政策出台后，每次检查医保可报销772.2元，个人负担大幅减轻。
六、广州职工医保退休人员个人账户划入标准是怎么确定的？
答：广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2024〕56号）规定“退休人员个人账户月划入额度为2024年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，国家规定划入比例2%左右，广东省已尽量争取高的划入比例，就高执行。
改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元。其他省区市退休人员个人账户划入金额，有75元的，也有100元的。广州市退休人员个人账户划入金额属于全国上游水平。
七、医保部门是否“取消”“克扣”或“挪用”了个人账户？
答：医保部门在此次门诊共济保障改革中，没有“取消”“克扣”或“挪用”个人账户，而是对统筹基金和个人账户进行结构性调整，把个人账户减少的部分，用于门诊共济保障，提高参保人门诊报销水平。
个人账户划入减少的资金放到了共济保障的大池子，增强了门诊共济保障能力，能更好地保障参保人的就医需求。
八、个人账户改革对参保人有哪些好处？
（一）门诊报销更多
一是限额提高。月度限额调整为年度限额，参保人门诊可报销金额大幅提高，减轻了医疗费用负担。改革前300元/月，一年满打满算最多报3,600元；按新政策，2024年退休人员限额为10,100元/年，提高6,500元；在职职工限额为7,200元/年，提高3,600元。二是比例提高。普通门诊报销比例提高了5到25个百分点。三是范围扩大。普通门诊报销范围扩大到与住院一致，如胃肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等检查项目都纳入了报销范围。
案例：陈先生因牙痛、牙龈出血2024年12月6日到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销就300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。
（二）住院待遇更好
改革后退休人员住院起付标准降低了30到120元，在职职工降低了150到400元，可报销的金额多了，减轻了负担。
（三）就医更便捷
一是参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构。
二是取消了以前需先选“小点”、再选“大点”的规定，可以直接选定“大点”进行就医。
三是一体化社区卫生服务中心（镇卫生院）与服务站（村卫生站）可视作一家选点。
九、参保人如何不去医院也能开到可医保报销的药？
答：参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并进行实时医保报销，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。下一步，医保部门将督促医保互联网医院多点开通药品自提点，届时参保人可以自行选择药品自提或者配送。
目前全市已有42家医院开通医保互联网服务，详细名单可在“广州医保”微信公众号及广州医保网站查询。
（医保互联网医院名单网址为：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_8705542.html）。
十、如何在医保互联网医院看病？
答：以珠江医院为例：
1.关注微信公众号进入互联网医院。
2.根据病情需要选择线上就诊。
3.选择对应科室和医生，线上问诊开具处方。
4.待医院审核后进行医保结算，支付个人负担的费用。
5.选择药品配送方式。
因各医保互联网医院就诊流程存在个别差异，具体参照医院指引。
十一、如何避免到医院看病缴费时排长队？
答：这时候你可以使用移动支付或者信用“无感支付”。
广州已有231家医保医院支持医保移动支付，参保人到这些医院看病的，可以用手机缴费，只需支付个人应负担部分，医保统筹基金支付部分可以直接结算，无需个人垫付。具体操作参照各医院指引。
在部分医院还可以使用信用“无感支付”，参保人在手机上授权医院启用此项服务后，即可“先看病，后付费”，只需支付月度信用账单。
十二、退休老年人如何更加方便地看病？
答：可以就近便利就医，也可以在医保互联网医院就医；还可以使用移动支付或信用“无感支付”。
十三、到药店买药，医保统筹基金可以报销吗？
答：广州现在有这个渠道，可以到药店买药使用医保统筹基金报销。广州现在正在推行药品“双通道”机制，参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单行支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。
现已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。可提供“双通道”服务的医院与药店名单可在“广州医保”微信公众号及广州医保网站查询。
（“双通道”医院名单网址：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_6905351.html；
“双通道”药店名单网址：https://www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/ybfw/content/post_6905357.html）
十四、基层医院没有参保人所需的药怎么办？
答：参保人可以去医保互联网医院就诊，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。
广州将推进社区医院外配处方流转服务，社区医院开具处方后，没有的药可以去选定的药店拿药，享受医保报销。
十五、医疗费用报销需要定点医院、药房，是造成医疗垄断、导致医疗费用高企不下的原因吗？
答：医疗费用报销需要定点医院、药房，大家不用担心会造成医疗垄断。理由如下：
之一，我市定点医药机构数量众多，不存在医疗垄断。定点医院（含村卫生站）2,745家，定点药店5,907家，参保人有多种就医购药的选择，定点机构只能通过不断提高服务质量来吸引参保人。
第二，定点机构的服务行为受到医保定点协议约束和监管，较非定点机构相对规范，参保人发生的医药费用也相对合理。
另外，我市不断加大基金监管力度，丰富监管手段，通过日常巡查、专项检查、突击检查等多种方式，结合国家飞行检查，以零容忍态度坚决查处各种违法违约行为，形成了基金监管高压态势。如您发现医院或医生存在违法违规行为，欢迎您拨打12345或020-87675529投诉举报。
十六、“穗岁康”重点保大病
（一）“穗岁康”是什么？
答：“穗岁康”是由广州市医保局指导，面向广州市民的专属补充保险，其更大特色为“四不限、三统一、两衔接、一开放”。“四不限”最普惠：“穗岁康”不限既往病症、不限年龄均可参保理赔，让老百姓买得到，报销不限病种范围、不限药品品种，让老百姓用得到；“三统一”最公平：统一了参保范围、保障水平、保费标准，让老百姓买得起；“两衔接”最便捷：将基本医保与商业健康保险有效衔接，实现一站式结算，出院即完成理赔，让老百姓便捷用；“一开放”最实惠：开放医保卡个人账户支付本人及其直系亲属的保费，实现小共济，让老百姓方便买。
（二）哪些人可以参加“穗岁康”？
答：广州医保参保人、广州户籍人员、持有居住证满1年人员、广州见义勇为人员、在南沙区工作居住或就读的港澳居民、各级各类高层次人才，符合其中一个条件的，即可按自愿原则参加“穗岁康”，年度保费统一为180元。
（三）“穗岁康”保什么？
答：“穗岁康”涵盖了住院、门诊特定病种、普通门诊等多项待遇，重点保障医保目录外的自费费用和大病医疗费用，可作为基本医保强有力的补充。试点2年来，已有超过750万人次的广州市民投保，赔付金额超过10.8亿元，减轻个人负担率超过38%。
来源：医保科
排版编辑（实习生）：林于琳
文字编辑：叶美琪 | 校对编辑：李龙浩
审核：王剑 | 审定发布：范琳燕
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