医疗保险控费理由-医院医保控费原因分析

浅谈完善医疗保险付费总额控制的思考

推行医疗保险付费制度改革，是深化医药卫生体制改革和基本医疗保险制度可持续发展的重要举措。

企业医疗保险基金缴费率为员工工资总额的2%。规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，是根据基本医疗保险水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，按照财政和企业的实际负担能力测算出来的。

在早期医保实行按项目付费的情况下，医生检查越多、用药越多，收入就越多，在一定程度上助长了大处方、过度医疗行为。

以下是一些可能的改进方向：提高保障范围： 增加医保保障范围，覆盖更多的医疗项目，包括药物、治疗和手术等，以减少个人在医疗方面的支出。

这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

二）完善医保费用支付方式进一步完善总额预付制。目前，不仅是天津，在全国各地的医保部门对总额预付制进行探索时，采用的都是超支分担的原则，但此方式在一定程度上，还是会影响费用控制的效果及医疗服务的质量。

医保控费什么意思

1、法律分析：医保控费是国家的一项长期政策，主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分。对于医用耗材，不仅要挤掉“过度的量”，更要挤掉长期存在的“虚高的价”。为此，我国医保推出了带量采购、多元复合支付方式等举措。

2、医疗保险费用控制简称医保控费。医保控费管理是指医 保费用综合审计管理，其本质是对医疗保险费用支出的合法性、合理性及适宜性进行审核确认，控制并减少不必要支出，提高基 金使用绩效，提高参保人员保障水平。

3、医疗控费，国家的一项长期政策。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

医保控费改革的效果

降低职工医保单位缴费率。2024年1月起，参加南京市职工医保的所有用人单位，包括各类企业、社会团体、民办非企业以及以单位参保的个体工商户等，单位缴费率降低1个百分点，由8%降低至8%（含生育保险缴费率0.8%）。

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。

医保改革有什么好处？【1】普通门诊待遇提高了。医保门诊共济本身就是通过降低划入医保个人账户的钱，来提升门诊待遇。

简单说，总额预付是把“双刃剑”，其优势在控费方面最为显著，但是局限性也显而易见。因为这种控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。

在一定程度上缓解了从前按项目付费模式下，医疗费用增长不合理的情况。医保支付方式改革，使得医疗机构整体运营管理模式不得不发生转变，从粗放式的规模扩张向精细化服务转变已成必然。

医保手术住院能报销么?

法律分析：可以报销。医保卡使用范围门诊、急诊费用在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。

法律主观：住院费用医保报销流程如下： 准备好 身份证原件 以及社保卡原件； 准备好出院的相关证明，如身份证，社保证，病历本，处方，费用清单，出院诊断证明书等； 去医院收费处办理结算手续，进行报销。

综上所述，只要符合医保报销范围内的住院费用，都是可以报销的。

手术费可以报医疗保险，社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。

法律分析：手术只要是治疗型的疾病就可以享受报销。而美容美体等形式是不支持的，比如镶牙。 医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。