朝阳医保报销时间限制「朝阳市关于调整医疗保险意外伤害医疗费用有关政策的通知」

朝医保发〔2024〕14号

关于调整医疗保险意外伤害医疗费用有关政策的通知

各县（市）医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构：

为进一步完善基本医疗保险制度，加强意外伤害治疗的管理，满足参保人员合理的基本医疗保险需求，现对意外伤害医疗费用有关政策调整如下：

一、参保人员在本地或异地的定点医疗机构发生的符合政策范围内的门（急）诊或住院意外伤害医疗费用，不再单独设置报销待遇，统一按照我市基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助保险、医疗救助等政策报销。

由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，按照我市医保政策报销。

应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，按相关规定由医保先行支付。先行支付后，有权向第三人追偿。

二、参保人员发生意外伤害后凭医保电子凭证、社会保障卡等就医结算，无法提供的，按照全额垫付方式执行。因意外伤害在我市门（急）诊或住院治疗，按照以下流程办理：

（一）调查登记

定点医疗机构首诊医师应向本人或 *** 人调查了解意外伤害发生时间、地点、原因及经过等，如实记录填报意外伤害申报单，签署承诺书，并存档备查。

（二）调查核实

定点医疗机构综合研判意外伤害是否涉及第三方责任，对于不涉及第三方责任的，医疗费用按规定予以支付，对于疑似涉及第三方责任的，医疗费用暂时不予支付，在2个工作日以内报属地医保经办机构，由医保经办机构进行调查核实，并及时反馈，确认不涉及第三方责任的，再按规定予以支付；涉及第三方责任的，超过第三人责任部分的医疗费用，按照我市医保政策报销。

（三）监督抽查

对于不涉及第三方责任的，医疗费用已由定点医疗机构支付的，医保经办机构负责监督并定期抽查，经抽查发现，确属涉及第三方责任的，已由定点医疗机构垫付的医疗费用，医保经办机构不予结算。

本通知自2024年4月1日起执行。

朝阳市医疗保障局

2024年3月31日

凌源调整通知！