医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，动不得。
整理| 佳子
近日，国家医保局公布《2024年度医保基金飞行检查情况》，2024年共抽查23个省份的48家定点医疗机构。截至目前，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元。
01
医保整治，各地重拳出击
国务院5月份审议通过的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）强调，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。
《2024年度医保基金飞行检查情况》显示，2024年，31个省份开展了省级飞检，共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家。2024年，不少省份积极开启医保定点零售药店的专项整治行动。
6月，青海省医疗保障局、青海省市场监督管理局联合印发《关于开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作的通知》，明确在全省范围内启动为期两个月的医保定点零售药店专项整治行动。青海此次专项整治行动聚焦医疗保障基金安全，对全省医疗保障定点零售药店使用医保基金情况，通过大数据筛查和现场检查以及抽检复检相结合的方式进行全覆盖检查。
5月，广东省医保局联合省检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委召开2024年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议。全面部署省内2024年打击欺诈骗取医保基金专项整治工作，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、精神类疾病等重点领域，重点药品耗材，重点违法违规行为，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
5月，黑龙江五大连池市医保局联合市监局对辖区内定点药店开展专项检查，聚焦定点零售药店为非定点零售药店或其他机构提供费用结算、未建立药品进销存台账或进销存台账不能做到账账相符、账实相符、将医保目录外的项目按照医保目录内项目申报医保结算、伪造虚假凭证或串通参保人员使用医疗保障凭证套取现金骗取医保基金等违规行为。
同样是5月，甘肃金昌市打击医保领域欺诈骗保专项整治行动，将辖区内所有医保定点医药机构纳入检查范围，实施自查、互查、飞检等检查形式。针对定点药店，重点查处聚敛盗刷社保卡，诱导参保人员购买化妆品、食品、生活用品等行为，以及参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
02
七项骗保行为，药店人需注意
3月30日，国家医疗保障局网站就曝光了10起定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。
国家医保局、更高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在4月份联合发布的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》指出，下列内容为定点药店骗保行为，属重点违法违规。药店人必须格外注意。
1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算。
2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算。
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算。
7.其他骗取医保基金支出的行为。
同时，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》也强调，要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。
随着越来越多药店纳入门诊统筹，零售行业也将越来越规范化、系统化。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及消费者（患者）切身利益。药店作为为消费者提供健康服务的重要场所，必须严格遵守相关法律要求，助力医保惠及万千消费者。
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