当今社会，保险已经越来越多地走进大众的生活，越来越多的家庭选择购买保险。
虽然买了保险，但却很少有人能看完并完全搞懂保险合同的条条框框，本来以为得到了保障，最后却因为各种各样的原因被拒赔。
今天，我们就来分享一个因为没有在保险公司认可的医院就医而被拒赔的案例。
01
案件概览
保险险种：医疗险
出险原因：骨性关节炎
拒赔理由：非合同约定医院
争议金额：37000元
02
案件详情
王女士（化名）今年31岁，2024年为自己购买了一份医疗险，2024年7月，王女士因腿部疼痛，入院治疗，被诊断为双侧膝关节骨性关节炎伴内翻。
一开始，王女士初次就诊的是一家三甲医院，确诊后却被告知没有床位，无奈只能选择了另一家医院，北京朝阳急诊抢救中心。
经过一个星期的治疗，王女士顺利出院，自费4万7千元。
（图为被保险人出院诊断，图源当事人）
除去医疗险的一万元免赔额，王女士向保险公司提出了剩余3万7000元的赔付申请。
本以为理赔款很快就能下来，然而没想到的是，却收到了理赔审核不通过的通知，理由是王女士此次就诊的北京朝阳急诊抢救中心，非保险公司认可的医院。
（图为被保险人拒赔通知，图源当事人）
保险合同曾约定，必须在公立医院或保险公司认可的医院就诊，而北京朝阳急诊抢救中心，为私立医院。
王女士之所以选择这家医院，是因为这家医院的骨科很有名，初衷不过就是想把病治好，没想到却遭遇了拒赔。
无助之际，王女士找到了好慧赔咨询相关问题。
03
理赔专家协助其成功 ***
理赔专家刘备了解到事情经过后，帮助王女士制定了两个计划。
一方面，收集资料，做好诉讼准备；另一方面，根据好慧赔平台一贯倡导的原则，能协谈就不诉讼，专家刘备也积极与用户沟通，协助用户寻找可以帮助协谈的要点。
专家刘备仔细研究了王女士的案子，听取了王女士对于案件的描述，依据其多年的专业积累，迅速抓到了王女士是因为客观原因选 *** 营医院这个点。
专家刘备建议王女士去首次就诊的医院开具了一份转诊证明，证明王女士是听从了医生的建议，且是因为没有床位这个客观原因才选择了民营医院。
出具了证明后，专家刘备指导客户与保险公司积极沟通，保险公司对于此表示了认可，毕竟总不能因为等床位而延误病情，这实在有违人性。
于是保险公司顺利理赔。
04
慧培哥思考
其实，从好慧赔平台上的案例来看，因为在保险公司不认可的医院就医从而被拒赔的案件不在少数。
保险合同上确实会对就医医院做出明确约定，那在民营医院就诊就一定不能赔吗？
其实还要看具体的情况。
比如针对上面王女士的这个案子，好慧赔理赔专家观点是：
1、北京朝阳急诊抢救中心的确不是公立医院，但该医院系当地医保局纳入管理的民营医院，非高价享受型医疗医院，本案也并未发现任何过度医疗的行为。
2、客户就诊合理，该院的医疗技术、条件与公立医院一致，甚至某些可能技术条件更强，消费者合理选择医疗条件的权利应该得到尊重。
且该医院在当地对被保险人的疾病有针对性治疗效果，客户只是根据病情选择了合理的治疗方式，客户选择该医院有客观原因。
3、常人理解北京朝阳急诊抢救中心应为公立医院。
具体问题具体分析，每个案子的具体情况不一样，不可一概而论。
（图片来源：pixabay）
我们再来看一个裁判文书网上的真实案例。
张女士为自己购买了一份重疾险，2024年不幸被诊断为鳞状细胞癌，王女士在确诊后便报了案，告知保险公司自己的就诊情况后，住了院。
却没想到，理赔时却收到了拒赔通知，拒赔的理由很多，其中有一点便是张女士在非公立医院就诊，不符合合同约定。
保险公司看似很有道理，没想到，法院最后却做了有利于张女士的裁决，原因如下：
之一，保险公司主张张女士就诊的医院是非公立医院，就要拿出证据，保险公司在限定时间内未提供证据证明。
第二，张女士出具证据表明，在入住该院之前，她曾告知过保险公司的工作人员，对方并未提出异议。
法院最后判保险公司正常赔付。（本案例来源于真实案例，判决文书号（2024）川1325民初30号）
（图片来源：pixabay）
专家刘备表示：
“保险公司之所以对就诊医院做出约定，一方面是为了防止一些客户故意选择一些私立（私利）医院就诊，从而出现小病大养或者过度医疗的情况，导致医疗资源的浪费；另一方面，也是要防止出现医患勾结从中获利的情形。
所以，从客观上说，只要客户就诊是合理的，治疗也符合常见的治疗措施，花费金额也在一定合理区间的话，被拒赔的话都是存在一定争取空间的。”
这2起案例提醒我们的消费者，在遇到拒赔时不要过早放弃自己的合法权益，可以寻求理赔专家的帮助。
（图片来源：pixabay）
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