每个月交的医保费用，去了哪？

看病，医保又是怎么报销的？

退休了，医保怎么报销？

医保停了，还能不能报销？

报销多少比例？更高报销多少？

今天，我们聊一下医保报销的那些事~

因为每个地级市都有自己的不同规定（也有很多共通的地方），今天我们先聊一下广州职工医保报销的原则。

一、交费

1、交费与个人账户

个人缴纳工资基数的2%，公司缴纳8%。

参加职工医保的人员建立个人账户，个人账户就是平时医保卡的余额，可以用来支付社保没有报销的部分，和在定点药店的购药费用。

个人账户按月划入标准为：

2、基本缴纳政策

（1）从缴费次月开始，享受相应的职工医保待遇；

（2）停止缴费的次月, 停止享受职工医保待遇, 但个人账户余额可以继续使用。

（3）单位未按时缴纳职工医保费的, 从欠缴次月起, 参保人暂不享受职工医保待遇;

用人单位在欠缴之日起3个月内补缴的, 延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付, 参保人缴费年限可以累计, 相应金额补划至个人账户;

用人单位在欠缴之日起3 个月后补缴欠缴的, 参保人缴费年限可以累计,职工医保待遇不予补付, 期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。

二、‍报销标准

职工医保参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种及个人账户待遇。

1、门诊待遇标准

2、指定慢性病待遇标准

目前，广州市指定慢性病病种有以下20种，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

3、门诊特定项目待遇标准

4、住院待遇标准

（1）住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

●自费费用；

●医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用；

●起付标准及以下费用；

●共付段自付费用；

●超过重大疾病医疗补助金更高支付限额部分的费用。

（2）每次住院起付标准（元）

（3）共付段基金支付比例

（4）住院床位费每床日结算标准（元）

更高报‍销限额（封顶线）

在一个职工医保年度内，各个项目，累计更高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。如2024年度更高支付限额为48.7万元（上年度本市在岗职工年平均工资为6, 764元/月）。

职工重大疾病医疗补助待遇

在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过更高支付限额（封顶线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助基金按相应规定的标准支付，累计更高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，如2024职工医保年度的标准为243,513元。

此重大疾病是社保报销金额衡量的，与商业保险定义具体病种的重大疾病不同。

退休后医疗待遇

在职职工应当按规定参保缴费至法定退休年龄。

2024年1月1前，已参加本市职工社会医疗保险的，累计缴纳社会医疗保险费满十年且在本市累计缴费满十年的，达到法定退休年龄后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。

2024年1月1后，首次参加本市职工社会医疗保险的职工，达到法定退休年龄时，累计缴纳职工社会医疗保险费满十五年且在本市累计缴费满十年的，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇；累计缴纳职工社会医疗保险费未满十五年的，继续参保缴费满十五年且在本市累计缴费满十年后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。