2024对医疗保险基金审计范围-基本医疗保险基金审计查出问题整改工作方案

chkek 保险增员 2024-02-19 12:14:087

审计对医保如何审计

1、您好，收支两条线的执行情况；看预算外收入与其他收入有无截留或隐瞒现象，并私设小金库；检查是否有超标准乱收费情况。优势：按统一标准享受待遇。

2、数字账单。根据相关资料查询：审计人员会仔细审核医保的报销数字异常，并从数字精确度，报销单位以及相关账户来着手调查医保的数据是否异常，如果有异常则视为舞弊，具体信息可以到官网查询。

3、首先，保险公司收到理赔申请后，会对申请资料进行初步审核，包括核对保单信息、投保人身份信息等。其次，初步审核通过，保险公司会进一步核实医疗费用的真实性和有效性。

1、七）家庭自愿参保。第五条　劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。

2、一类结算医院即三级联网定点医疗机构，例如 *** 昆明总医院、云南省之一人民医院等；二类结算医院即二级及其以下联网定点医疗机构，例如昆明市妇幼保健院、西山区人民医院等。

3、第十一条　用人单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。

4、第三条县以上劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管理和监督检查工作。县以上劳动和社会保障行政部门按照规定设立的医疗保险经办机构，负责本行政区域内基本医疗保险的具体业务工作。

5、四）在境外就医的；（五）其他法律、法规规定不予支付的费用。医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由社会医疗保险基金先行支付。社会医疗保险基金先行支付后，有权依法向第三人追偿。

6、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。

1、医疗保险的结算程序：（一）住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。

2、首先，保险公司收到理赔申请后，会对申请资料进行初步审核，包括核对保单信息、投保人身份信息等。其次，初步审核通过，保险公司会进一步核实医疗费用的真实性和有效性。

3、在第三方医保医疗服务进行核查和审计的过程，通过对医院及其他医疗机构收费情况、医疗服务实际操作情况等进行核查和审计，发现违规、浪费和损失等情况，目的为确保医保基金的安全性和有效性。

4、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条　参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

1、之一章　总则之一条　为了完善我市城镇职工医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

2、《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法第二十六条基本医疗保险缴费年限：（一）基本医疗保险更低缴费年限累计不得少于20年。

3、绵阳市市级所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险（涪城区、游仙区内市级及其以上单位参加市本级基本医疗保险）。

4、按《城镇职工基本医疗保险实施细则》规定：用人单位职工参保，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。

社会保障基金审计的内容主要包括：对社会保障基金收入内容真实性的审查。对社会保障基金支出内容真实性的审查。对社会保障基金管理活动合理性的审查。对社会保障基金结构设立安全性的审查。

主要是审查各项社会保险基金的筹集、管理和使用情况，各项社会保险业务管理情况，各项社会保险政策的保障水平与保障效果情况等。

包括以下内容：社保缴纳基数是否规范：社保缴纳基数不得低于更低工资标准，且不得高于社会平均工资，审计人员会检查企业是否按照规定缴纳社保费。

社会保障基金审计的主要内容包括对社会保障基金收入的审计、对社会保障基金支出的审计、对社会保障基金管理的审计以及对社会保障基金结余的审计。

社会保险审计既是内部审计又是外部审计。1．内部审计的表现：社会保险机构内部设计的审计室（科）在本单位主要负责人的直接领导下，对本部门管理的社会保险基金实施监督检查。

社会保险专项审计的主要内容是单位上一年度法定社会保险缴纳情况。

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