18年上映的电影《我不是药神》，这部根据真实事件改编的片子，让太多人感受到生命的无助与脆弱，仅仅是出自本能想要继续活下去的欲望，却一次又一次被高价药而击碎……

细究药企、细究国情，总是有太多无奈，无法简单言对错，改革也非朝夕之间，尽管这个案件推动了将抗癌药物纳入医保的进程，可落地实施到大家预期的效果，仍然有很长一段路要走。

作为保险从业者，本身对风险便比常人更为敏感，看到电影中几万一瓶治疗癌症的靶向药，我总是忍不住会想，如果他们有一份百万医疗，是不是能撑得久一点……

今天和大家聊一聊，和药和医院紧密相连的医疗险，究竟是什么？

什么是医疗险？

医疗险是指以保险合同中约定的医疗行为发生后，保险公司为被保人接受诊疗期间发生的医疗费用支出提供保障的保障。

简而言之，医疗险是应对医疗费用支出的险种。

实际生活中，基本上每个人都有医疗险的。

医疗险分为国家医保和商业医保，如图：

国家医疗保险是由 *** 主导的福利性制度，每个城市、农村都能够参保，参保人数众多，也注定了国家社保是广覆盖、低保障的性质。

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商业医疗保险是由保险公司开发，也更符合不同人群的医疗需求，需要投保人自行选择投保，对比社保参保人数并不多。

为什么要买商业医疗险？

很多拒绝商保的朋友，常听的原因是，“我已经有国家社保了”。

言外之意便是，既然已经有了社保可以报销，为啥还要自费购买商业医保呢？

其实，我上面也提到过国家社保具有“广覆盖、低保障”的特点，如果生病了，每个人去医院都用更好的药，那么不论国家财政投入多少，钱都不够用，所以社保只能覆盖基础的医疗费用支出。

那现在再来看，有关社保报销的倒三角图，便很好理解：

医保不仅有起付线，而且还有报销的封顶线，更重要的是对很多救命的特效药、进口药医保是无法报销的。

一直对药神里的这个画面久久难忘，活着是人的本能，而患病后经历人生的悲凉，很多时候“==命”。

和大家聊保险，核心一定是围绕需求来，对于医疗险也是如此。

在医疗资源如此紧张的生活中，假设以后可能患病，如果你期望商业保险：

• 能报销社保无法覆盖的部分
• 能获得好的就医环境（特需部、国际部等）
• 能获得专业顶尖医生的诊疗意见
• 能解决社保异地就医问题

那商业医疗险会是一个非常好的选择，现在很多保险公司开发的百万医疗险产品，都提供了特效药、靶向药及住院直付等服务。

如果能够善用商业医疗险，便可以达到以小博大，避免高额的医疗费用支出的问题，也能在一定程度上提升就医体验。

商业医疗险通常保什么？

医疗险发生原因可以分为意外医疗和疾病医疗，而其中包含的住院和门诊责任也是刚性医疗需求，如果是牙科、孕产和体检等非刚性需求，则需要购买特定的医疗保险。

另外，每款医疗险对自己的就诊医院也都有严格限定，常见医院覆盖级别如图：

公立医院普通部：绝大部分普通人去的医院，是由国家设立，由卫生部监管；

特需部/国际部：设立在公立医院中，可以享受更好的服务，相应价格也很高；

私立医院：私立的昂贵医院，如李小璐生产时住的和睦家医院。

简单总结，大部分普通消费者购买的医疗险，覆盖的都是公立医院普通部的费用，中高端医疗会涉及特需部、国际部等，不过对于普通人来说，公立的也够用的，遵循现在后好。

医疗险能报多少？

关于医疗险报销部分，有四个关键词：

• 保额：即保障期间报销的上限额度，如一款医疗险保额200万，则一年累计报销不得超过200万。

• 免赔额：即保险公司不赔付的部分。

报销范围：看是限制社保内还是不限社保报销

报销比例：有的可以100%报销，有的只能报销80%

举个例子：小陈阿姨1月投保一份尊享e生百万医疗，保额300万，6月不幸确诊淋巴癌，住院13天，自费14万，由于淋巴癌属于重大疾病需要扣除1万免赔额，所以自费14万均可报销。

总之，看产品时要以上四点，这和发生风险能够报销多少直接相关。

挑选医疗险的要点有哪些？

前面已经讲了医疗险能解决的问题，接下来我总结了6个挑选医疗险需要关注的点：

• 健康告知

投保健康险之一关，健康问卷一定要符合，如果健康告知不符合，产品再好也和你无关。

并且，医疗险并不是产品健康问卷越宽松越好。

如果健康告知宽松，意味这款产品承保的隐性风险人群越多，随着年龄的增增，身体健康异常越来越多，相应赔付也越多。

这个时候可能会有两种情况发生：

1. 产品价格提升
2. 产品可能停售

现在市场上80%的医疗险产品都是一年期的，有少数可以保证5～6年续保，所以一款医疗险的“生命周期”是很关键的，只有只要产品不停售，被保人就一直有保障。

如果产品突然停售，消费者可能因为年纪大或者健康异常，而无法投保其它产品。

因此，建议大家挑健康告知正常的产品投保，这对产品的可持续性有利，也对每一个消费者更公平。

如果你的健康状况确实不太好，那此时就不用考虑产品续保问题，先找一份问卷宽松的，保上。

• 保障类型

医疗险中的疾病医疗可以细分为“疾病门诊”和“疾病住院”。

但一般医疗险中看到的都是“疾病住院”，包含“疾病门诊”的很少，大部分都是要单独购买门诊险的。

Why？

因为感冒发烧都可以去门诊，所以疾病门诊的发生率是远远高于疾病住院的，所以，如果包含“疾病门诊”，医疗险报销频率之高，直接会导致产品保费大幅上涨。

目前市场包含门诊责任的医疗险，几乎都有100～500元左右的免赔额限制，以及报销上限，如果想要买包含门诊保障的，一定要看清楚条款。

不过我个人觉得，门诊并非必选项，大家买保险还是要先转移大风险，常见的门诊都是属于可以风险自留的部分。

综上，产品选择上，同类型保障责任、相近价格，选择免赔额低的。

• 续保条件

大陆医疗险大部分是买一年保一年，少数可以保证短期几年内续保，目前还没有保证“终身续保”的医疗险。

为什么保险公司不出“保证续保”的产品呢？

因为医疗险的保费定价是依据过往的医疗条件下的医疗经验数据来确定的，而保险承保的是未来风险。

我们先来看看国家颁布的《健康管理办法》中对“保证续保”的定义：

保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

划重点：满足“可连续投保、保费不变、条款保障不变”这三点才是真的“保证续保”。

所以一旦“保证续保”，保险公司将面临患病率的不确定性、医疗技术的不确定性、医疗膨胀的不确定性导致而理赔成本上升的风险。

如果将这三个因素考虑进去，出一款保证终身续保的产品，那相应保费也会很高。

知道消费者对医疗险的续保稳定性抱有很高的期望，2024年11月12日，银保监会官网公布了新版《健康保险管理办法》，里面指出：

保险公司在满足一定条件下，可以对长期健康保险产品费率进行调整。

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我相信理性的消费者，一定是可以接受保费价格调整的，毕竟只有实现双赢，大家才能长久的共生下去。

在不久的将来，我们应该能够看到保证终身续保的医疗险产品。

• 增值服务

随着保险产品的同质化严重，很多保险公司为了差异化竞争，提供了很多增值服务，常见的有重疾绿通，包含住院安排、国内外专家二次诊疗、手术安排等，在对比众多增值服务，我觉得有以下服务的，值得额外关注：

1. 医疗垫付：客户在保险公司支持直付的医院中就诊，保险公司可以立即垫付住院押金，让客户不用动用家中现金流；
2. 靶向药直付：年前整理的33家保险公司理赔，恶性肿瘤高居榜首，而目前针对恶性肿瘤，在经过基因检测匹配上合适的靶向药后，可以有获得很好的治疗，就是药太贵，有保险公司直付省心。

善用医疗险增值服务，万一发生风险做到看病不仅不花钱，还不用动用家庭资金。

• 公司背景及经验

在和很多客户沟通时，我常常会说保险公司是安全的，大家只要看好保障责任就可以放心投保。

现在却说要看保险公司背景和经验，似乎有点搬石头砸自己的脚……

也和上面聊到的续保条件有关，医疗险作为短期产品，虽然各家公司都可以设计，但每家公司在风险管控能力、理赔积累的经验上不同，能不能把医疗险这个“短命鬼”持续的经营下去，就很关键。

所以在医疗险产品的选择上，在同类产品保障责任相当、保费相近的情况下，建议优先Pick背景强及健康医疗经验丰富的公司出的产品。

有值得推荐的医疗险吗？

讲了这么多，不如放几款优秀产品瞅瞅，测测自己要花几百块可以撬动这百万杠杆呢？

对照产品，会不会对医疗险了解更清晰一些呢？

放不了产品，大家可以自行搜索看看。

不知不觉，这是我写的第15篇公众号文章，希望就这样一小步一小步的写下去，每分享一篇出来，说不定就能帮助到一些人，愿每个人、每个家庭都能够有安心的保障。

只愿世间无疾病，何愁架上药染尘。

我是水杉，一名有温度的保险经纪人，致力于帮助每一个朋友“买对不买贵”。