小店区城镇医保在哪办理「小店民生小店区城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策须知」

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什么是城乡居民基本医疗保险门诊统筹？

A: 门诊统筹是指小店区内参加城乡居民基本医疗保险人员在本人门诊统筹定点医疗机构门诊就医时发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医药费，由城乡居民基本医疗保险基金统筹支付的制度。

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城乡居民普通门诊统筹实施时间？

A: 自2024年1月1日起，山西省全面实施城乡居民普通门诊统筹制度，参保居民因治疗常见病、多发病在基层定点医疗机构发生的门诊医药费用，将由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。

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参保居民如何选择定点医疗机构？

A:可在小店区内自行选择一家社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室作为自己的门诊统筹定点医疗机构（即首诊医院）。

门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定，在下一年度参保缴费时未办理变更登记的，自动延续定点。

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城乡居民普通门诊如何就诊、结算？

A:参保人员凭本人《诊疗手册》或医保电子凭证等有效证件到其门诊统筹定点医疗机构门诊就医时，实行即时结算，只需结算个人应负担的费用。

2024年12月31日前滚存的门诊统筹余额可用于冲抵参保人员门诊医疗费用个人负担部分。

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门诊统筹起付标准和报销比例是多少？

A:门诊统筹待遇不设起付标准，参保人员发生的符合规定的普通门诊医药费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目（简称“甲类项目”）按60%比例支付，乙类药品和基本医疗保险基金部分支付的诊疗项目（简称“乙类”）按50%比例支付。

家庭医生签约的参保人员，甲类项目按80%比例支付，乙类项目按70%比例支付。

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门诊统筹一个年度内更高支付限额是多少？

A: 在一个自然年度内，门诊统筹基金支付费用累计计算，年度内更高支付限额200元，每日每次更高支付限额50元。年内未使用的门诊统筹余额不再结转至下一年度。

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哪些情形不纳入门诊统筹基金支付范围？

A:（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医药费用；

（二）参保人员在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医药费用；

（三）参保人员在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度更高支付限额的门诊医疗费用；

（四）参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用；

（五）参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用；

（六）已纳入高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障机制保障范围的药品费用；

（七）其他不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

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参保人员因病情需要转往上一级医疗机构就诊，发生的门诊费用能报销吗？

A: 参保人员因病确需转诊的，经居民门诊统筹定点医疗机构同意后，可转至小店区人民医院门诊就医，发生的普通门诊医疗费用由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到其门诊统筹定点医疗机构按规定报销。参保人员未经转诊，产生的普通门诊医药费用统筹基金不予支付。

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异地长期居住的参保人员如何享受门诊统筹待遇？

A: 异地居住并办理异地就医备案的参保人员，在指定的居住地医疗机构就医，发生的普通门诊医药费用，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到小店区人民医院医保科审核后办理报销手续。

来源：小店发布